Inschrijven

Neem contact op met Floor als u vragen heeft
Voorbeeldstraat 21
1234 AB
24-09-1980
OHRA 123456789
Specialist / Huisarts naam, adres en telefoonnummer.
Dokter thijssens, Schoolstraat 2 Haarlem, 023-45568978
Kunt u beschrijven hoe u bij deze praktijk terecht bent gekomen?
Bijvoorbeeld ; Ik wil graag om leren gaan met de gewoontes van mijn huisgenoot of Ik en mijn partner willen onze relatie verbeteren
Graag aangeven;
- Wanneer
- Bij wie
- Waar
- Hoe lang
- en voor welke klachten
Beschrijf bijvoorbeeld: relatie, gezinssituatie, familie, vriendenkring, werk / beroep